Cirugía funcional endoscópica de los senos nasales 2
Anatomía relevante
El conocimiento y la comprensión íntimos de la anatomía de la pared nasal lateral y los senos nasales (ver la imagen a continuación), junto con una revisión preoperatoria cuidadosa de las tomografías computarizadas, son fundamentales para la realización segura y completa de la cirugía endoscópica de los senos nasales. La siguiente descripción de la anatomía endonasal se basa aproximadamente en el orden de disección durante la endoscopia nasal y la cirugía.
Tabique nasal y cornete inferior
Inmediatamente después de entrar en la cavidad nasal, las primeras estructuras que se encuentran son el tabique nasal y el cornete inferior. El tabique nasal consiste en el cartílago cuadrangular en la parte anterior, que se extiende hasta la placa perpendicular del hueso etmoides posterosuperiormente y el vómer posteroinferiormente.
Reconocer las deflexiones del tabique nasal antes de la operación es importante porque pueden contribuir significativamente a la obstrucción nasal y limitar la visualización endoscópica durante la cirugía. Según corresponda, se puede asesorar a los pacientes con desviaciones del tabique sobre la necesidad de una septoplastia junto con una cirugía endoscópica funcional de los senos nasales.
El cornete inferior se extiende a lo largo de la pared nasal lateral inferior posteriormente hacia la nasofaringe. En pacientes con un componente alérgico significativo a sus problemas, los cornetes inferiores pueden estar edematosos. Estos pacientes pueden beneficiarse de una reducción de cornetes al mismo tiempo que la cirugía endoscópica de los senos nasales. El meato inferior, donde se abre el conducto nasolagrimal, se encuentra aproximadamente 1 cm más allá del borde más anterior del cornete inferior.
Cornete medio
A medida que el endoscopio avanza más hacia la nariz, la siguiente estructura que se encuentra es el cornete medio. El cornete medio es un hito clave en la cirugía endoscópica de los senos nasales. Tiene un componente vertical (que se encuentra en el plano sagital, que va de posterior a anterior) y un componente horizontal (que se encuentra en el plano coronal, que va de medial a lateral).
Superiormente, el cornete medio se adhiere a la base del cráneo en la placa cribiforme. Como tal, siempre se debe tener cuidado al manipular el cornete medio.
El componente horizontal del cornete medio se denomina laminilla basal (o gran) y representa el punto de división entre las celdillas aéreas del etmoides anterior y posterior. Posterior e inferiormente, el cornete medio se adhiere a la pared nasal lateral en la crista ethmoidalis, justo por delante del agujero esfenopalatino.
Proceso uncinado
El proceso uncinado es la siguiente estructura clave que se identificará en la cirugía endoscópica de los senos nasales. Este hueso en forma de L de la pared nasal lateral forma el borde anterior del hiato semilunar o infundíbulo. El infundíbulo es la ubicación del complejo ostiomeatal, donde se abre el ostium natural del seno maxilar.
Para los pacientes con enfermedad de los senos nasales, un complejo ostiomeatal permeable es fundamental para mejorar los síntomas. Anteriormente, la apófisis uncinada se adhiere al hueso lagrimal y, en la parte inferior, la apófisis uncinada se adhiere a la apófisis etmoidal del cornete inferior.
Ostio maxilar natural
Una vez que se extrae la apófisis uncinada, se puede ver el ostium maxilar natural, típicamente justo detrás de la apófisis uncinada, aproximadamente un tercio de la distancia a lo largo del cornete medio desde su borde anterior. Se encuentra aproximadamente al nivel del borde inferior del cornete medio, superior al cornete inferior.
El ostium maxilar natural es el destino del flujo mucociliar dentro del seno maxilar. Por lo tanto, para obtener resultados óptimos, la antrostomía maxilar agrandada quirúrgicamente debe incluir el ostium natural. De hecho, la falta de inclusión del ostium maxilar en la antrostomía quirúrgica endoscópica es uno de los patrones clave de fracaso en la cirugía endoscópica funcional de los senos nasales.
El seno maxilar, de aproximadamente 14 a 15 ml de volumen, está bordeado superiormente por la pared orbitaria inferior, medialmente por la pared nasal lateral e inferiormente por la porción alveolar del hueso maxilar.
Bulla etmoidal
La siguiente estructura que se encuentra es la bulla etmoidal, que es una de las celdas de aire etmoidales anteriores más constantes. Está justo más allá del ostium natural del seno maxilar y forma el borde posterior del hiato semilunar.
La extensión lateral de la bulla es la lámina papirácea. Superiormente, la bulla etmoidal puede extenderse hasta el techo etmoidal (la base del cráneo). Alternativamente, puede existir un receso suprabular por encima del techo de la bulla. Una revisión preoperatoria cuidadosa de la tomografía computarizada del paciente aclara esta relación.
Seno etmoidal
El seno etmoidal consta de un número variable (típicamente de 7 a 15) de celdas de aire. El borde más lateral de estas celdas de aire es la lámina papirácea, y el borde más superior de estas celdas es la base del cráneo. Puede haber presencia de células etmoides supraorbitarias. Una revisión de la tomografía computarizada del paciente alerta al cirujano sobre estas variaciones.
La laminilla basal del cornete medio separa las células etmoidales anteriores de las células etmoidales posteriores. Las células etmoidales anteriores drenan hacia el meato medio y las células posteriores drenan hacia el meato superior.
Seno esfenoidal
La exenteración de las células etmoidales posteriores expone la cara del esfenoides. El seno esfenoidal es el más posterior de los senos paranasales, ubicado justo por encima de la nasofaringe y justo por delante e por debajo de la silla turca. La cara anterior del esfenoides se encuentra aproximadamente a 7 cm del umbral nasal en un eje de 30 ° desde la horizontal.
Varias estructuras importantes están relacionadas con el seno esfenoidal. La arteria carótida interna suele ser la impresión más posterior y medial que se observa dentro del seno esfenoidal. En aproximadamente el 7% de los casos, el hueso está dehiscente.
El nervio óptico y su recubrimiento óseo producen una hendidura anterosuperior dentro del techo del seno esfenoidal. En el 4% de los casos, el hueso que rodea al nervio óptico está dehiscente. Por lo tanto, la apertura controlada del seno esfenoidal, típicamente en su ostium natural, es fundamental para un resultado seguro.
La ubicación del ostium natural del seno esfenoidal es variable. En aproximadamente el 60% de las personas, el ostium se localiza medial al cornete superior, y en el 40%, se localiza lateral al cornete superior.
Receso frontal
El receso frontal, o el tracto de salida del seno frontal, es el tracto que va desde el seno frontal hacia la cavidad nasal. A menudo, la bulla etmoidal es el borde posterior del tracto de salida del seno frontal.
Anteriormente, el tracto de salida del seno frontal está bordeado por la apófisis uncinada o las células agger nasi (células aéreas del etmoides anterior frontal). Si alguna de estas células está agrandada o si hay cicatrices de una cirugía anterior, puede ocurrir una obstrucción del tracto de salida resultante, que conduce a una sinusitis frontal. Normalmente, la pared medial del receso frontal está formada por la lámina papirácea.
