Cirugía funcional endoscópica de los senos nasales 1
Ankit Patel, MD
Introducción a la cirugía funcional endoscópica de los senos nasales
La rinología y la cirugía de los senos nasales han experimentado una tremenda expansión desde los discursos de Messerklinger y Wigand a finales de la década de 1970. Los avances en imágenes, una mayor comprensión de la anatomía y la fisiopatología de la sinusitis crónica y la cirugía guiada por imágenes han permitido a los cirujanos realizar procedimientos más complejos con mayor seguridad.
En la literatura se han informado resultados sobresalientes a corto y largo plazo. Senior et al informaron que los síntomas mejoraron en 66 de 72 (91,6%) pacientes después de la cirugía endoscópica de los senos nasales, con un tiempo de seguimiento medio de 7,8 años. Además, la cirugía endoscópica de los senos nasales influye significativamente en la calidad de vida; Damm et al informaron una mejora en la calidad de vida del 85% de su población de pacientes, con un tiempo de seguimiento medio de 31,7 meses.
Aunque la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales es el enfoque principal que se utiliza hoy en día para el tratamiento quirúrgico de la sinusitis crónica, los enfoques externos tradicionales siguen desempeñando un papel. Por lo tanto, la familiaridad con los abordajes endoscópicos y externos, junto con una comprensión precisa de la anatomía, asegura una atención y unos resultados óptimos para el paciente.
Una alternativa desarrollada recientemente a la cirugía endoscópica funcional de los senos es la sinuplastia con balón, una técnica que utiliza catéteres con balón para dilatar los ostios naturales maxilares, frontales y esfenoidales sin extirpación de huesos o tejidos blandos. Los informes muestran una mejora persistente de los síntomas del paciente y la permeabilidad del ostia sinusal. Los estudios adicionales y los resultados a largo plazo con esta tecnología determinarán su papel en la cirugía endoscópica de los senos nasales.
Indicaciones de la cirugía endoscópica de los senos nasales
La cirugía endoscópica de los senos nasales se realiza con mayor frecuencia para la enfermedad inflamatoria e infecciosa de los senos nasales. Las indicaciones más comunes para la cirugía endoscópica de los senos nasales son las siguientes:
· Sinusitis crónica refractaria al tratamiento médico
· Sinusitis recurrente
· Poliposis nasal
· Pólipos antrocoanales
· Mucoceles de los senos nasales
· Escisión de tumores seleccionados
· Cierre de fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR)
· Descompresión orbitaria (p. Ej., Oftalmopatía de Graves)
· Descompresión del nervio óptico
· Dacriocistorrinostomía (DCR)
· Reparación de atresia de coanas
· Eliminación de cuerpos extraños
· Control de epistaxis
Por lo general, la cirugía endoscópica de los senos paranasales se reserva para pacientes con rinosinusitis documentada, en base a una historia clínica completa y un examen físico completo, que incluye tomografías computarizadas si corresponde, y en quienes el tratamiento médico apropiado ha fallado.
La terapia médica sola puede ser inadecuada para el tratamiento de la poliposis nasal. Aukema et al encontraron que aunque 12 semanas de tratamiento con gotas nasales de propionato de fluticasona redujeron la necesidad de cirugía de los senos nasales en pacientes con poliposis nasal y rinosinusitis crónica, 14 de 27 pacientes aún requirieron cirugía. De manera similar, los pólipos antrocoanales requieren extirpación quirúrgica.
Masas nasales
Cada vez más, las masas y tumores nasales seleccionados se extirpan endoscópicamente. La extirpación endoscópica del papiloma invertido es controvertida. La cirugía endoscópica se puede realizar para lesiones limitadas en las que el control definitivo y los márgenes pueden obtenerse endoscópicamente; esta circunstancia se puede predecir preoperatoriamente mediante endoscopia nasal e imagenología.
Las lesiones más extensas deben abordarse externamente; Para la extirpación del tumor en bloque se puede utilizar un método de rinotomía lateral o un método de desglove facial medio. La investigación adicional con seguimiento a largo plazo en esta área delineará mejor el tratamiento óptimo para estos pacientes.
Fugas de líquido cefalorraquídeo
Las fugas de LCR asociadas con la rinorrea de LCR pueden tratarse por vía endoscópica. Se han informado tasas de éxito del 80% en la literatura con intentos endoscópicos primarios; las tasas de éxito aumentan al 90% si se incluyen cierres endoscópicos de revisión.
Con la reparación endoscópica de las fugas de LCR, se pueden evitar los abordajes externos neuroquirúrgicos más extensos a través de la craneotomía. En ciertos entornos clínicos, los encefaloceles endonasales se reparan mediante abordajes endoscópicos.
Procedimientos oftálmicos
También se pueden aplicar enfoques endoscópicos para procedimientos oftálmicos, incluida la descompresión orbitaria, DCR endoscópica y descompresión del nervio óptico para la neuropatía óptica indirecta traumática. Tradicionalmente, estos procedimientos se realizaban mediante abordajes externos, pero a medida que ha aumentado la experiencia clínica en técnicas endoscópicas nasales, ahora se realizan por vía endoscópica. Solo los cirujanos con una amplia formación y experiencia en técnicas endoscópicas deben realizar estos procedimientos.
Contraindicaciones para la cirugía endoscópica de los senos nasales
Ciertas afecciones de los senos nasales pueden no responder completamente al tratamiento endoscópico; estos incluyen complicaciones intraorbitarias de la sinusitis aguda, como absceso orbitario u osteomielitis frontal con tumor hinchado de Potts. En estos casos, puede ser preferible un abordaje abierto, con o sin asistencia endoscópica adicional. Una revisión cuidadosa de las tomografías computarizadas o las imágenes por resonancia magnética (IRM) preoperatorias ayuda a guiar al cirujano.
Después de 2 fracasos en el manejo endoscópico de las fugas de LCR asociadas con la rinorrea del LCR, los pacientes deben ser remitidos a un neurocirujano para su cierre mediante un abordaje neuroquirúrgico. Del mismo modo, después de que no se pueda manejar endoscópicamente la enfermedad del seno frontal, se deben considerar los abordajes abiertos.
Evaluación clinica
La piedra angular del diagnóstico y el tratamiento precisos de la sinusitis crónica es una historia clínica minuciosa y un examen físico completo, incluida la endoscopia nasal. No se debe considerar la cirugía a menos que la evaluación identifique claramente la sinusitis crónica como la causa de la constelación de síntomas del paciente.
La historia debe aclarar la frecuencia de las infecciones, el tipo y la duración de los síntomas y la respuesta al tratamiento médico. Los pacientes con síntomas crónicos o recurrentes suelen informar los siguientes síntomas:
· Congestión nasal
· Drenaje purulento
· Goteo postnasal
· Presión facial y dolor de cabeza.
· Hiposmia o anosmia
· Obstrucción nasal
Sin embargo, otras afecciones pueden simular la sinusitis crónica y causar uno o más de los síntomas anteriores. Por tanto, es imperativo descartar otras etiologías de los síntomas del paciente. Por ejemplo, los pacientes con rinitis alérgica pueden tener problemas similares, como estornudos, ojos llorosos, picazón en los ojos, congestión nasal y goteo posnasal. Si el único problema del paciente es la rinitis alérgica, la cirugía endoscópica de los senos nasales no es la solución y se debe prescribir el tratamiento médico adecuado.
Un examen físico es un complemento excelente de la historia del paciente para diagnosticar o excluir la sinusitis crónica. Se debe realizar un examen completo de cabeza y cuello, junto con una rinoscopia anterior. Si se requiere un examen nasal adicional, se debe realizar una endoscopia nasal completa. El paciente debe ser evaluado por las siguientes condiciones:
· Desviación septal
· Hipertrofia de cornetes
· Pólipos nasales
· Problemas de las vías respiratorias nasales, incluido el colapso dinámico de la válvula interna o externa
· Complejo ostiomeatal, si es visible
· Hipertrofia adenoidea
La percusión de los senos nasales para provocar dolor a la palpación puede proporcionar información adicional; sin embargo, esta es una técnica imperfecta en términos de sensibilidad y especificidad.
Los pacientes con hallazgos sospechosos en la historia y el examen físico deben someterse a una tomografía computarizada (TC). En pacientes con hallazgos normales en la tomografía computarizada del seno paranasal y sin cambios en los síntomas después de someterse a tratamiento médico, el diagnóstico de sinusitis crónica es, en el mejor de los casos, sospechoso. A estos pacientes no se les debe ofrecer cirugía endoscópica funcional de los senos nasales como tratamiento para sus síntomas.
