Resección endoscópica de la mucosa (EMR) y disección endoscópica de la submucosa (ESD)
Fondo
Resección endoscópica de la mucosa
La resección endoscópica de la mucosa (REM) es una técnica utilizada para la estadificación y el tratamiento de neoplasias superficiales del tracto gastrointestinal (GI). Esta técnica se desarrolló por primera vez en Japón para el tratamiento del cáncer gástrico temprano (EGC) y desde entonces se ha extendido en todo el mundo para diversas indicaciones, incluidas la mucosa de Barrett displásica y las neoplasias de colon sésil. La utilidad de EMR se basa en su capacidad para hacer lo siguiente:
- Proporcionar una estadificación histológica precisa de las neoplasias gastrointestinales superficiales
- Proporcionar una técnica mínimamente invasiva para la eliminación de neoplasias malignas superficiales.
Actualmente se utilizan varias variaciones de EMR, incluidas las técnicas asistidas por inyección, asistidas por capuchón y asistidas por ligadura. Todos se adhieren a los principios básicos de identificación y demarcación de la lesión, inyección submucosa para levantar la lesión y resección endoscópica con asa. En virtud de su seguridad y eficacia generales en poblaciones de pacientes adecuadamente seleccionadas, la EMR se ha integrado firmemente en los algoritmos de diagnóstico y tratamiento de las neoplasias malignas gastrointestinales superficiales.
Algunos autores también han estudiado el uso de EMR en un procedimiento conocido como mucosectomía antirreflujo (ARMS) para tratar la enfermedad refractaria por reflujo gastroesofágico (ERGE).
Disección submucosa endoscópica
La disección endoscópica submucosa (ESD) se desarrolló para resecar tumores más grandes y ayudar a lograr tasas más altas de resección en bloque de lo que sería posible con EMR. El objetivo principal de la ESD es lograr una resección R0. En los Estados Unidos, la EDS se realiza principalmente en centros selectos por endoscopistas especializados con experiencia en esta técnica. La ESD está generalmente indicada para los siguientes :
- Tumores que se diagnostican como carcinomas con invasión intramucosa a submucosa superficial
- Lesiones con fibrosis submucosa que no pueden eliminarse mediante EMR incluso si son menores de 20 mm
- Casos en los que es poco probable que un lazo permita una resección exitosa en bloque con EMR
- Extirpación de pólipos grandes, cáncer colorrectal temprano y aquellas lesiones a las que no se puede acceder por vía transanal en pacientes que desean evitar una resección quirúrgica mayor
Caracterización endoscópica y ecográfica de lesiones.
Se han desarrollado varios sistemas de clasificación para la estadificación de cánceres gastrointestinales tempranos que pueden ayudar en la predicción de metástasis en los ganglios linfáticos. Gran parte de este trabajo fue iniciado por gastroenterólogos japoneses para la estadificación y el tratamiento de EGC. La Sociedad Japonesa de Gastroenterología (JSGE), trabajando a partir de grandes bases de datos de resecciones de EGC, clasificó las lesiones según sus características endoscópicas y el riesgo implícito de invasión mural.
La clasificación de París posterior, desarrollada en 2002 en una reunión de consenso internacional, se hizo eco de la estructura del sistema JSGE. En esta clasificación, las lesiones superficiales (tipo 0) se dividen en categorías polipoides (0-I) y no polipoides (0-II), que se subcategorizan además como pediculadas (0-Ip), sésiles (0-Is), levemente elevadas ( 0-IIa), plano (0-IIb), ligeramente hundido (0-IIc) o excavado (0-III).
En la clasificación de Viena, las lesiones se dividen en dos categorías amplias, no invasivas (displasia de bajo grado, displasia de alto grado [DAG]) e invasivas (cáncer intramucoso, cáncer que infiltra la submucosa).
La capa mucosa se divide en capas superior, media e inferior: m1 (epitelio), m2 (lámina propia) y m3 (muscularis mucosae). La submucosa se divide de manera similar en tres capas: sm1, sm2 y sm3. La afectación del tumor submucoso de 500 μm o menos por debajo de la muscularis mucosae se caracteriza como enfermedad sm1 (superficial), y la afectación más allá de 500 μm se clasifica como enfermedad sm2-3 (profunda). La capa sm1 se divide además en subcapas a, byc sobre la base de la extensión lateral dentro de la capa.
La ecografía endoscópica (USE) de alta frecuencia (≥20 MHz) produce una imagen de la pared mucosa que comprende nueve capas separadas diferenciadas por su ecogenicidad. Al examinar cuidadosamente la profundidad de la penetración de la lesión en las capas mucosa y submucosa, se puede determinar el riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos con mayor precisión.
La EUS tiene una sensibilidad y especificidad excelentes para diagnosticar con precisión la profundidad del tumor y el estado de los ganglios linfáticos del cáncer de esófago y se considera la modalidad de diagnóstico por imágenes más precisa actualmente disponible. Su precisión varía del 75% al 82% para la enfermedad T1, del 88% al 100% para la enfermedad T4 y del 72% al 80% para la afectación de los ganglios linfáticos.
Un estudio que evaluó la estadificación con correlación radiológica y patológica en pacientes con cáncer de esófago con metástasis en los ganglios linfáticos que se estadificaron radiológicamente como N0 informó que mientras que la EUS, la tomografía computarizada (TC) con contraste (CE) y la tomografía por emisión de positrones (PET) / TC Todos tenían más probabilidades de subestimar la enfermedad ganglionar, la PET / TC tenía más probabilidades de hacerlo que la EUS. La precisión, sensibilidad y especificidad de la USE para la enfermedad N0 frente a la enfermedad N + fueron del 55,4%, 42,6% y 75%. La mayoría de los ganglios linfáticos (82%) eran menores de 6 mm, lo que dificulta la visualización directa con las técnicas de imagen actuales (probablemente la razón principal de la discrepancia entre la estadificación radiológica y patológica).
Las imágenes de EUS falsos positivos se atribuyen a la inflamación peritumoral, mientras que la estadificación de los falsos negativos a menudo se debe a la diseminación microscópica del tumor no detectable por EUS. Se han encontrado micrometástasis en los ganglios linfáticos de los tumores esofágicos tempranos (hasta un 44% en un estudio ). Debido a las limitaciones de la tecnología, la USE está sujeta a tasas significativas de enfermedad falsa positiva y negativa; sin embargo, la USE seguida de EMR y el análisis histopatológico sigue siendo el estándar de atención para la estadificación temprana del cáncer de esófago.
